📄 Tema 3: Ley 41/2002, de autonomía del paciente y documentación clínica

Auxiliar Administrativo/a · Conselleria de Sanidad (Comunitat Valenciana) · Bloque I

Resumen

La Ley 41/2002 regula los derechos y obligaciones de pacientes, usuarios y profesionales. También los de los centros y servicios sanitarios, tanto públicos como privados, en materia de autonomía del paciente e información y documentación clínica (art. 1). Toda la actividad con la información clínica se guía por tres principios: la dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y el respeto a su intimidad (art. 2.1). Cualquier actuación sanitaria exige, como regla, consentimiento previo tras una información adecuada. El paciente elige libremente entre las opciones clínicas y puede negarse al tratamiento, salvo excepciones legales; esa negativa constará por escrito (art. 2.4). A cambio, debe facilitar sus datos de salud de forma leal y verdadera (art. 2.5). Quien elabore o maneje documentación clínica debe guardar reserva (art. 2.7).

El artículo 3 recoge las definiciones legales. Paciente es quien requiere asistencia y está sometido a cuidados profesionales para mantener o recuperar su salud. Usuario es quien utiliza servicios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente, dada en pleno uso de las facultades y tras recibir información adecuada. El médico responsable coordina la información y la asistencia y es el interlocutor principal del paciente, sin eximir a los demás profesionales. El informe de alta médica lo emite el médico responsable al terminar cada proceso asistencial. Intervención sanitaria es toda actuación preventiva, diagnóstica, terapéutica, rehabilitadora o de investigación (art. 3).

El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible sobre su salud, y también a no ser informado si así lo desea (art. 4.1). Por regla general se informa de palabra, dejando constancia en la historia clínica. Como mínimo se explican la finalidad, la naturaleza, los riesgos y las consecuencias de cada intervención (art. 4.1). La información la garantiza el médico responsable, pero también informan los profesionales que aplican técnicas concretas (art. 4.3). El titular es el paciente; sus allegados reciben información en la medida en que él lo permita, de forma expresa o tácita (art. 5.1). Por necesidad terapéutica el médico puede no informar si conocer la situación dañaría gravemente al paciente. En ese caso lo razona en la historia clínica y lo comunica a los allegados (art. 5.4).

Los ciudadanos pueden conocer los problemas sanitarios colectivos que supongan riesgo para la salud pública o para su salud individual (art. 6). Toda persona tiene derecho a la confidencialidad de sus datos de salud. Nadie puede acceder a ellos sin autorización amparada por la Ley (art. 7.1). Toda actuación sanitaria necesita un consentimiento libre y voluntario, prestado después de valorar las opciones (art. 8.1). Es verbal como regla general. Se da por escrito en tres casos: intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y procedimientos con riesgos de notoria y previsible repercusión negativa (art. 8.2). El paciente debe ser advertido si sus procedimientos se usarán en docencia o investigación, que nunca podrán suponerle riesgo adicional (art. 8.4). Puede revocar el consentimiento por escrito en cualquier momento (art. 8.5).

La renuncia a ser informado se respeta y se documenta. Pero tiene límites: la salud del propio paciente, la de terceros o la de la colectividad (art. 9.1). Se puede actuar sin consentimiento en dos casos. Primero, por riesgo para la salud pública: si se acuerda un internamiento obligatorio, se avisa al juez en 24 horas como máximo. Segundo, por riesgo inmediato grave, consultando a los familiares si es posible (art. 9.2). Decide un representante si el paciente no es capaz (sin representante legal, deciden sus allegados), si tiene la capacidad modificada judicialmente o si es un menor inmaduro, al que se oye (art. 9.3). Con 16 años o emancipado no cabe representación, salvo grave riesgo (art. 9.4). Las decisiones contrarias al beneficio del paciente se comunican al juez, directamente o mediante el Ministerio Fiscal (art. 9.6).

Antes del consentimiento escrito, el facultativo informa de cuatro aspectos: las consecuencias relevantes seguras, los riesgos ligados a las circunstancias personales o profesionales, los riesgos probables y las contraindicaciones (art. 10.1). Cuanto más dudoso sea el resultado, más necesario es el consentimiento escrito (art. 10.2). Las instrucciones previas las otorga una persona mayor de edad, capaz y libre. Recogen su voluntad sobre cuidados y tratamientos futuros o sobre el destino de su cuerpo u órganos tras fallecer. Puede nombrar un representante que haga de interlocutor (art. 11.1). Constan siempre por escrito (art. 11.2). No se aplican si contradicen el ordenamiento jurídico o la lex artis, o si no encajan con el supuesto previsto (art. 11.3). Se revocan por escrito (art. 11.4). El Registro nacional se crea en el Ministerio de Sanidad y Consumo (art. 11.5).

En el Sistema Nacional de Salud, cada centro dispone de una guía o carta de servicios. En ella figuran los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones, las características del centro y sus dotaciones (art. 12.2). Hay derecho a información previa para elegir médico y centro, tanto en atención primaria como en especializada (art. 13). La historia clínica integra la documentación de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. Cada centro la archiva en cualquier soporte, y las Comunidades Autónomas regulan su protección (art. 14). Su fin principal es facilitar la asistencia (art. 15.2). Del contenido mínimo, varios documentos solo se exigen en hospitalización, como la autorización de ingreso, el informe de urgencia o el informe clínico de alta. Además recoge las pruebas de filiación materna del nacimiento y la violencia contra menores (art. 15).

Acceden a la historia clínica los profesionales que diagnostican o tratan al paciente (art. 16.1). Para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se separan los datos identificativos de los clínicos para asegurar el anonimato, salvo consentimiento del paciente. Ante un riesgo grave para la población, la Administración sanitaria puede acceder a datos identificativos mediante un profesional sujeto a secreto (art. 16.3). El personal de administración y gestión solo accede a lo ligado a sus funciones (art. 16.4). El personal sanitario acreditado de inspección accede para comprobar la calidad (art. 16.5). La documentación se conserva como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso (art. 17.1). En los hospitales la custodia corresponde a la dirección; en el ejercicio individual, al propio profesional (art. 17.4 y 17.5).

El paciente puede acceder a su historia y obtener copia, también mediante representante acreditado (art. 18.1 y 18.2). Ese acceso no puede perjudicar la confidencialidad de terceros, y los profesionales pueden reservarse sus anotaciones subjetivas (art. 18.3). La historia de un fallecido solo se facilita a sus allegados, salvo prohibición expresa acreditada (art. 18.4). El centro debe asegurar una custodia activa y diligente (art. 19). Al terminar el proceso, el paciente o sus allegados reciben el informe de alta, cuyas condiciones fijan las Administraciones autonómicas (art. 20). Quien rechaza el tratamiento firma el alta voluntaria. Si no la firma, la dirección puede acordar el alta forzosa a propuesta del médico responsable; si el paciente no acepta el alta, decide el juez (art. 21). Los certificados son gratuitos cuando lo diga una norma (art. 22).

Los profesionales deben cumplimentar protocolos, registros y estadísticas, incluidos los de investigación médica e información epidemiológica (art. 23). La Ley es básica según el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución (disp. adic. 1.ª). Se aplica de forma supletoria en investigación médica, trasplantes y reproducción asistida (disp. adic. 2.ª). El Ministerio y las Comunidades Autónomas promoverán historias compatibles para evitar pruebas repetidas (disp. adic. 3.ª). Las infracciones se sancionan según el capítulo VI del Título I de la Ley General de Sanidad (disp. adic. 6.ª). Hasta su desarrollo, el informe de alta se rige por la Orden de 6 de septiembre de 1984 (disp. trans. única). La Ley derogó, entre otros, el artículo 61 de la Ley 14/1986 (disp. derog. única). Entró en vigor a los seis meses de su publicación (disp. final única).

Claves para el examen

• Ámbito: pacientes, usuarios, profesionales y centros y servicios sanitarios públicos y privados (art. 1).
• Principios: dignidad de la persona, autonomía de su voluntad e intimidad (art. 2.1).
• La negativa al tratamiento constará por escrito; los datos de salud se facilitan de manera leal y verdadera (art. 2.4 y 2.5).
• Información: verbal como regla, con constancia en la historia clínica; como mínimo finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias (art. 4.1).
• Necesidad terapéutica: constancia razonada en la historia clínica y comunicación a las personas vinculadas (art. 5.4).
• Consentimiento escrito: intervención quirúrgica, procedimientos invasores y riesgos de notoria repercusión negativa (art. 8.2).
• El consentimiento se revoca libremente por escrito en cualquier momento (art. 8.5).
• Internamiento obligatorio por salud pública: comunicación al juez en un máximo de 24 horas (art. 9.2.a).
• Mayores de 16 años o emancipados: no hay representación, salvo grave riesgo, en cuyo caso decide el representante tras oír al menor (art. 9.4).
• Instrucciones previas: persona mayor de edad, capaz y libre, siempre por escrito; Registro nacional en el Ministerio de Sanidad y Consumo (art. 11).
• Fin principal de la historia clínica: facilitar la asistencia sanitaria (art. 15.2).
• Conservación mínima: cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1).
• Custodia: dirección del centro en hospitales; el propio profesional en el ejercicio individual (art. 17.4 y 17.5).
• Los profesionales pueden oponer la reserva de sus anotaciones subjetivas (art. 18.3).
• Alta forzosa: la dispone la dirección a propuesta del médico responsable; si el paciente no acepta el alta, confirma o revoca el juez (art. 21).

📚 Normativa del tema

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente (BOE-A-2002-22188)

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