🩺 Tema 7: Vigilancia del enfermo
TCAE (Técnico/a en Cuidados Auxiliares de Enfermería) · Servicio Canario de la Salud · Bloque I
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Vigilancia del enfermo: estado de conciencia, observación de la piel, temperatura, respiración.
Resumen
Vigilar al enfermo es observarlo de forma ordenada y avisar a tiempo de cualquier cambio. El epígrafe pide cuatro cosas: estado de conciencia, piel, temperatura y respiración. La consciencia es darse cuenta de uno mismo y del entorno, con capacidad para percibir y para reaccionar; de menos a más grave, sus alteraciones son somnolencia (responde bien a órdenes simples y complejas), obnubilación (solo a órdenes simples), estupor (no responde a la voz pero sí al dolor) y coma (no se le puede despertar ni con estímulos intensos). Para medirla hay dos escalas: la AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, Nula), muy sencilla y propia de la primera valoración, y la de Glasgow, que puntúa la apertura ocular (1-4), la respuesta verbal (1-5) y la motora, con un total de 3 a 15 puntos; es dinámica y se repite para ver la evolución. En el paciente inconsciente la lengua se relaja y puede obstruir la vía aérea, y si sigue inconsciente se le coloca en posición lateral de seguridad.
En la piel se miran el color, la temperatura, la sudoración y el relleno capilar. La palidez y la frialdad indican mala perfusión, igual que un relleno capilar de más de dos segundos; la cianosis es el color azulado de piel y mucosas por mala oxigenación de la sangre, y la ictericia, el amarillento. La temperatura: fiebre en el adulto por encima de 37,2-37,5 ºC según la hora del día, febrícula entre 37 y 38 ºC, hipotermia por debajo de 35 ºC. La respiración normal del adulto (eupnea) tiene de 12 a 20 respiraciones por minuto, es regular, silenciosa y simétrica; por debajo es bradipnea, por encima taquipnea, y la apnea es la ausencia de respiración. La taquipnea, la taquicardia, el tiraje de los músculos intercostales y la agitación o somnolencia por falta de oxígeno hacen pensar en insuficiencia respiratoria.
Claves para el examen
- Grados de alteración de la consciencia: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
- Estupor: no responde a órdenes verbales, sí a estímulos dolorosos. Coma: no se le despierta ni con estímulos intensos.
- Escala AVDN: Alerta, Verbal, Dolor, Nula. La más sencilla, para la primera valoración.
- Glasgow: ocular 1-4, verbal 1-5, motora; total de 3 a 15. Es dinámica: se repite.
- Inconsciente: la lengua se relaja y obstruye la vía aérea; si sigue inconsciente, posición lateral de seguridad.
- Piel: palidez y frialdad = mala perfusión; relleno capilar > 2 segundos = mala perfusión; cianosis = mala oxigenación.
- Fiebre del adulto: > 37,2-37,5 ºC según la hora; febrícula 37-38 ºC; hipotermia < 35 ºC.
- Respiración del adulto: 12-20/min (eupnea); bradipnea por debajo, taquipnea por encima; apnea = ausencia.
💡 Truco
Del despierto al coma, «SOEC»: Somnolencia (todo bien), Obnubilación (solo lo simple), Estupor (solo el dolor), Coma (nada). Y Glasgow es «4-5-6»: ojos hasta 4, verbal hasta 5, motora hasta 6; mínimo 3, máximo 15.
🤓 Curiosidad
La escala de Glasgow se llama así porque la publicaron en 1974 dos neurocirujanos de la Universidad de Glasgow. Como el mínimo es 3 y no 0, un paciente sin ninguna respuesta puntúa 3, nunca 0.
📚 Normativa del tema
- Manual del Técnico en Transporte Sanitario (Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061, Servizo Galego de Saúde, 2004)
- Manual de emergencias 061 de Ceuta (INGESA, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)
- Procedimiento de determinación de la temperatura corporal (Servizo Galego de Saúde, FEMORA, 2021)
- Procedemento de determinación da frecuencia respiratoria (Servizo Galego de Saúde, FEMORA, 2015)
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