🩺 Tema 11: Archivo y documentación sanitaria clínica y no clínica

TCAE (Técnico/a en Cuidados Auxiliares de Enfermería) · Servicio Madrileño de Salud · Bloque I

Resumen

La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo que contiene datos e informaciones de carácter asistencial, y la historia clínica como el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Su fin principal es facilitar la asistencia; se lleva con criterios de unidad y de integración, al menos en cada centro, que la archiva en cualquier soporte (papel, audiovisual, informático) garantizando su seguridad y conservación.

Contenido mínimo de la historia clínica (art. 15): hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración, evolución, órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informes de anestesia, quirófano o parto y anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe clínico de alta. Varios de ellos (entre otros, el consentimiento, la anestesia, el gráfico de constantes y el informe de alta) solo se exigen en procesos de hospitalización.

La documentación clínica se conserva como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso, aunque no necesariamente en el soporte original. Quien elabora o accede a la información clínica debe guardar la reserva debida, y el personal de administración y gestión solo accede a los datos de la historia relacionados con sus funciones (Ley 41/2002).

Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, en pleno uso de sus facultades y después de recibir la información adecuada. Es verbal por regla general, pero se presta por escrito en las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y los que suponen riesgos notorios; el paciente puede revocarlo por escrito en cualquier momento (Ley 41/2002, arts. 3 y 8).

El Real Decreto 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del SNS, en papel o electrónicos: informe clínico de alta, de consulta externa, de urgencias y de atención primaria, informes de laboratorio, de imagen y de otras pruebas, informe de cuidados de enfermería e historia clínica resumida. Se admite fusionar el informe clínico de alta y el de cuidados de enfermería.

Servicio de Admisión y Documentación Clínica (hospitales del SERMAS): servicio central no asistencial que depende de la Dirección Gerencia, con profesionales sanitarios y no sanitarios. Gestiona los ingresos, traslados y altas y la asignación de camas, la lista de espera quirúrgica, las citas de consultas y pruebas, los justificantes de asistencia, la libre elección de especialista, hospital y médico, la coordinación con otros centros y, en urgencias, el registro de pacientes y las pulseras identificativas. También custodia, digitaliza y codifica (CIE-10) la documentación clínica en una historia clínica única y tramita los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación sobre los datos.

Sistemas de información: el servicio de Admisión es una fuente básica de datos asistenciales que, junto con la información clínica del personal sanitario, forma el Sistema de Información Clínico-Asistencial del hospital (H. U. de La Princesa).

Claves para el examen

• Historia clínica: conjunto de documentos sobre la situación y evolución clínica del paciente; fin principal: facilitar la asistencia (Ley 41/2002).
• Conservación: mínimo 5 años desde el alta, no necesariamente en el soporte original (art. 17).
• Consentimiento: verbal por regla general; escrito en cirugía y procedimientos invasores o de riesgo; revocable por escrito (art. 8).
• Gráfico de constantes y cuidados de enfermería forman parte del contenido mínimo de la historia (art. 15).
• Personal de administración: solo los datos ligados a sus funciones (art. 16).
• RD 1093/2010: 9 informes del conjunto mínimo, entre ellos el de cuidados de enfermería.
• Admisión: servicio no asistencial dependiente de la Dirección Gerencia; ingresos, traslados, altas, camas, lista de espera, citas (SERMAS).
• Archivo: historia clínica única, custodia, digitalización y codificación CIE-10 (H. U. de La Princesa).

📚 Normativa del tema

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE, texto consolidado)
• Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS (BOE, texto consolidado tras el RD 572/2023)
• Servicio de Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Servicio Madrileño de Salud)
• Servicio de Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario de La Princesa (Servicio Madrileño de Salud)
• Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario de Fuenlabrada (Servicio Madrileño de Salud)
• Admisión y Documentación Clínica, Hospital Central de la Cruz Roja (Servicio Madrileño de Salud)

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