🩺 Tema 28: Conocimientos básicos sobre las úlceras por presión

TCAE (Técnico/a en Cuidados Auxiliares de Enfermería) · Servicio Madrileño de Salud · Bloque I

Resumen

La úlcera por presión (UPP) es una lesión localizada de la piel y/o del tejido subyacente, casi siempre sobre una prominencia ósea, causada por la combinación de presión, isquemia y fuerzas tangenciales o de cizallamiento (INGESA 2015, apdo. 1.1). La guía valenciana la define como cualquier lesión de origen isquémico provocada por presión, fricción, cizalla o su combinación, que bloquea el riego del tejido y lo degenera con rapidez (GPC GVA 2008, apdo. 1.2). Cicatriza por segunda intención y se considera crónica si no se ha cerrado en 6 semanas (INGESA 2015, apdo. 1.1).

Las UPP se consideran un daño al paciente y un evento adverso evitable (INGESA 2015, prólogo): hasta el 95 % se pueden prevenir (INGESA 2015, apdo. 3) y la OMS las toma como indicador de la calidad asistencial (GPC GVA 2008, apdo. 1.1). El Plan de Calidad del SNS incluye su prevención en la Estrategia 8, dedicada a la seguridad de los pacientes (INGESA 2015, introducción).

Proceso de formación: la presión capilar normal va de 16 mm Hg (lado venoso) a 32 mm Hg (lado arterial). Si una presión mayor se mantiene sobre una zona limitada, aparece isquemia. El organismo responde con vasodilatación o hiperemia reactiva (enrojecimiento), edema e infiltración celular. Si la hipoxia continúa, las células mueren y se forma necrosis (INGESA 2015, apdo. 1.2). Kosiak demostró que tiempo y presión son inversamente proporcionales: 70 mm Hg durante dos horas pueden ocluir el flujo y causar hipoxia (INGESA 2015, apdo. 1.2).

Al superar la presión capilar aparecen edema, eritema, erosión y úlcera, con dos posibles signos intermedios: la flictena y la escara (GPC GVA 2008, apdo. 1.4.1). La regla de cambiar de postura cada 2 horas se fijó de forma empírica en 1946. En pacientes terminales o muy graves, el daño puede producirse en mucho menos de dos horas (GPC GVA 2008, apdo. 1.4.1).

Estadiaje: estadio I, eritema que no palidece al presionar sobre piel íntegra (en pieles oscuras, tonos rojos, azules o morados); estadio II, pérdida parcial del grosor de la piel (abrasión, ampolla o cráter superficial); estadio III, pérdida total con necrosis del tejido subcutáneo, que no atraviesa la fascia; estadio IV, destrucción extensa con lesión de músculo, hueso o estructuras de sostén, a veces con cavernas o tunelizaciones (INGESA 2015, apdo. 1.5; GPC GVA 2008, anexo 5). La clasificación por estadios (0-IV) es la de Torrance (1983), que eliminó el estadio de preúlcera (GPC GVA 2008, anexo 5).

Localización: las zonas de riesgo son aquellas en las que la piel queda presionada entre dos planos, uno del paciente (la prominencia ósea) y otro externo (el punto de apoyo) (INGESA 2015, apdo. 1.4). Con la cizalla, las zonas que más se erosionan son el sacro y los talones (GPC GVA 2008, apdo. 1.4.1). Al estar sentado, la presión máxima recae sobre las tuberosidades isquiáticas (INGESA 2015, apdo. 3.1). Hay también úlceras yatrogénicas: en la nariz por la mascarilla de oxígeno, en el meato urinario por la sonda vesical, en las alas de la nariz por la sonda nasogástrica y en muñecas y codos por la sujeción mecánica (INGESA 2015, apdo. 1.4).

Factores de riesgo: los intrínsecos son enfermedades concomitantes, alteraciones sensitivas, motoras, circulatorias, nutricionales (delgadez, obesidad, hipoproteinemia) y cutáneas, además del envejecimiento de la piel. Los extrínsecos son la humedad (incontinencia, sudor, exudados), los pliegues de la ropa y fármacos como inmunosupresores, sedantes y vasoconstrictores (INGESA 2015, apdo. 1.3). La guía valenciana añade la edad: menores de 36 meses y mayores de 70 años (GPC GVA 2008, tabla 2). El riesgo se valora con escalas validadas al ingreso y de forma periódica. La guía del INGESA usa la de Braden (≤ 12, riesgo alto; 13-15, medio; ≥ 16, bajo; reevaluación cada 1, 3 o 7 días según el riesgo). Braden y EMINA tienen grado de recomendación A y Norton original, B (INGESA 2015, apdo. 2; GPC GVA 2008, tabla 4).

Etiología: la causa principal es la presión, que altera el riego de la zona (GPC GVA 2008, apdo. 1.4.1). La presión actúa perpendicular a la piel y aplasta el tejido entre dos planos. La fricción es una fuerza tangencial paralela a la piel que produce roces, ampollas y destrucción de la epidermis. El cizallamiento combina presión y fricción: aparece, por ejemplo, cuando el paciente resbala hacia los pies de la cama por llevar el cabecero elevado, y desprende los tejidos de la fascia muscular (INGESA 2015, apdo. 1.2). La humedad es otro factor etiológico, y la incontinencia urinaria afecta al 15-30 % de los mayores de sesenta años (INGESA 2015, apdo. 3.2).

Prevención: hay que examinar la piel al menos una vez al día (GPC GVA 2008, apdo. 1.5.2.1) y mantenerla limpia, seca e hidratada. Se usan productos barrera (películas no irritantes o pomadas de óxido de zinc) y ácidos grasos hiperoxigenados aplicados sin masajear. No deben usarse colonias ni productos con alcohol, ni masajear las prominencias óseas, ni usar flotadores (INGESA 2015, apdos. 3.1-3.3). Las superficies especiales (SEMP) se asignan según el riesgo: estáticas si es bajo y dinámicas si es medio o alto (INGESA 2015, apdo. 3.1.C). Los talones se protegen con apósitos o dejándolos flotantes. La nutrición debe aportar proteínas y unos 30 cc/kg/día de líquidos, preferentemente por vía oral (INGESA 2015, apdo. 3.3; GPC GVA 2008, tabla 14).

Movilización y cambios posturales: se anima al paciente a moverse por sí mismo y se programan cambios de postura individualizados, en general cada 2-4 horas (GPC GVA 2008, tabla 9). Se alternan decúbito lateral derecho, supino (en semi-Fowler de 30º) y lateral izquierdo. La lateralización y la elevación del cabecero no deben pasar de 30º. Hay que elevar al paciente, no arrastrarlo, usando una entremetida manejada por dos personas, y registrar la pauta (INGESA 2015, apdo. 3.1.B). Sentado, el paciente se moviliza cada 15 minutos (GPC GVA 2008, tabla 9). Si es de alto riesgo, no debe pasar más de dos horas sentado (INGESA 2015, apdo. 3.1.B).

Claves para el examen

• UPP: lesión de piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre prominencia ósea, por presión, isquemia y cizallamiento (INGESA 2015, apdo. 1.1).
• Hasta el 95 % de las UPP se pueden prevenir (INGESA 2015, apdo. 3).
• Presión capilar normal: 16 mm Hg en el lado venoso y 32 mm Hg en el lado arterial (INGESA 2015, apdo. 1.2).
• Kosiak: tiempo y presión son inversamente proporcionales; 70 mm Hg durante 2 horas ocluyen el flujo (INGESA 2015, apdo. 1.2).
• Estadio I: eritema que no palidece; II: pérdida parcial (ampolla, abrasión); III: necrosis subcutánea; IV: músculo, hueso o tendón (INGESA 2015, apdo. 1.5).
• Presión = fuerza perpendicular; fricción = fuerza tangencial paralela; cizalla = presión + fricción (INGESA 2015, apdo. 1.2).
• Con la cizalla, las zonas más susceptibles de erosión son el sacro y los talones (GPC GVA 2008, apdo. 1.4.1).
• Factores extrínsecos: humedad, pliegues de la ropa e inmunosupresores, sedantes y vasoconstrictores (INGESA 2015, apdo. 1.3).
• Braden: ≤ 12 riesgo alto, 13-15 medio, ≥ 16 bajo; reevaluación cada 1, 3 o 7 días (INGESA 2015, apdo. 2.1).
• Norton modificada por el Insalud: 5-9 riesgo alto, 10-12 medio, 13-16 bajo, más de 16 sin riesgo (GPC GVA 2008, anexo 1).
• Cambios posturales en cama: en general cada 2-4 horas; sentado, movilizar cada 15 minutos (GPC GVA 2008, tabla 9).
• No pasar de 30º en el decúbito lateral ni en la elevación del cabecero; a 90º las lesiones son casi 4 veces más frecuentes (INGESA 2015, apdo. 3.1.B).
• Elevar, no arrastrar; nada de masajes en prominencias, colonias ni flotadores (INGESA 2015, apdos. 3.1 y 3.3).
• SEMP: estáticas si el riesgo es bajo; dinámicas si es medio o alto (INGESA 2015, apdo. 3.1.C).
• Aporte hídrico de 30 cc por kg y día (GPC GVA 2008, tabla 14).

📚 Normativa del tema

• Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015)
• Guía de Práctica Clínica de Enfermería: prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas (Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, 2008)

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