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🛏️ Tema 16: Manejo y traslado de la documentación clínica

Celador/a · Servicio Madrileño de Salud · Bloque I

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Qué entra en este tema

Manejo y traslado de la documentación clínica. La confidencialidad de la historia clínica. Unidades de competencia previstas en el Real Decreto 1790/2011, de 16 de diciembre: El traslado de documentos y objetos.

Resumen

Mover papeles es una de las tareas más antiguas del Celador. Su primera función es tramitar o conducir sin tardanza las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que le confían sus superiores (Estatuto de Personal no Sanitario, Orden de 5 de julio de 1971, art. 14.2, función 1.ª). El RD 1790/2011 lo desarrolla en la unidad de competencia UC2251_1: ordenar los documentos que llegan a los servicios generales del centro y clasificarlos por servicios para identificarlos con agilidad y llevarlos a su destino (RD 1790/2011, SAN668_1, UC2251_1, RP 1).

Los criterios de realización de esa RP 1 describen el circuito paso a paso. La documentación, la correspondencia y los avisos verbales se reciben a solicitud de los servicios que lo requieran (CR 1.1). Se trasladan con la mayor brevedad posible (CR 1.2). Se clasifican según las normas internas establecidas (CR 1.3). Antes de llevarlos se comprueban sus datos, verificando su concordancia y cumplimentación (CR 1.4). Se distribuyen según el circuito de tramitación establecido (CR 1.5). Los archivadores se ordenan con la documentación de cada servicio (CR 1.6). Impresos y documentos se fotocopian y encuadernan con las máquinas del centro (CR 1.7) (RD 1790/2011, UC2251_1).

El módulo formativo MF2251_1 (60 horas) pide clasificar la documentación del centro (formularios, peticiones de citas, pruebas diagnósticas…) según sus características y su urgencia (C1). También pide tramitar con celeridad los avisos verbales de los superiores y clasificar según los criterios de cada archivador (CE1.2). Hay que indicar el destino de cada documento tras contrastar su contenido (CE1.3) y asignar en los archivadores un espacio a cada servicio (CE1.5). La reprografía sirve para mantener el acopio de impresos (CE1.6). Entre sus contenidos están las clases de documentos, «Urgencia y otras prioridades» y la reprografía e informática básica. Entre sus actitudes, tratar al paciente con cortesía, respeto y discreción (RD 1790/2011, MF2251_1).

En el traslado de pacientes, la documentación viaja con la persona. El paciente, sus enseres e historia clínica se trasladan juntos, para que no se extravíen y esté siempre documentado al cambiar de ubicación, informándole antes y respetando su intimidad (RD 1790/2011, UC2252_1, CR 3.7). Antes, la identidad del paciente se coteja con la solicitud del servicio (CR 3.1). La documentación que acompaña al paciente se identifica teniendo en cuenta la legislación de protección de datos y de documentación clínica (MF2252_1, CE3.4). Sus enseres se reconocen comprobando que son suyos, para que no se pierdan (CE3.5). Entre los medios de producción de esta unidad figuran los «impresos y solicitudes de pruebas e historia clínica» (UC2252_1, contexto profesional).

Conviene saber qué se traslada. La documentación clínica es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene datos e informaciones de carácter asistencial. La historia clínica es el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. La información clínica es todo dato que permite conocer el estado físico y la salud de una persona (Ley 41/2002, art. 3). El Real Decreto 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de nueve documentos clínicos, en papel o electrónicos. Entre ellos están el informe clínico de alta, el de urgencias, el de cuidados de enfermería y la historia clínica resumida (RD 1093/2010, art. 1 y anexo I).

Cada centro archiva las historias clínicas, sea cual sea su soporte, garantizando su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información (Ley 41/2002, art. 14.2). La documentación clínica se conserva, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso, aunque no necesariamente en el soporte original (art. 17.1). En los hospitales la gestión corresponde a la unidad de admisión y documentación clínica, pero la custodia es responsabilidad de la dirección del centro (art. 17.4). El paciente tiene derecho a una custodia activa y diligente, sometida al principio de confidencialidad (art. 19).

La confidencialidad alcanza a todo el que toca un documento clínico. Quien elabore o tenga acceso a la información y documentación clínica debe guardar la reserva debida (Ley 41/2002, art. 2.7). Nadie puede acceder a los datos de salud sin autorización amparada por la ley (art. 7.1). El personal de administración y gestión solo puede acceder a los datos de la historia relacionados con sus propias funciones (art. 16.4). Quien accede en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto (art. 16.6). Las Comunidades Autónomas regulan cómo queda constancia de cada acceso (art. 16.7). La LO 3/2018 añade que todos los que intervienen en cualquier fase del tratamiento de datos tienen deber de confidencialidad, y que ese deber sigue aunque termine la relación (LO 3/2018, art. 5.1 y 5.3).

Para el Celador, la confidencialidad tiene una regla muy concreta. Debe abstenerse de comentar con familiares y visitantes diagnósticos, exploraciones y tratamientos, «y mucho menos» informar de pronósticos, y orientar siempre las consultas hacia el Médico encargado de la asistencia (Estatuto de 1971, art. 14.2, función 22). Como personal estatutario, debe mantener la reserva y confidencialidad de la información y documentación de centros y usuarios (Ley 55/2003, art. 19.j). Quebrantar esa reserva sobre la intimidad de los usuarios es falta muy grave (Ley 55/2003, art. 72.2.c).

La normativa general y la madrileña refuerzan este deber. Todos tienen derecho a la confidencialidad de toda la información sobre su proceso y su estancia en instituciones sanitarias (Ley 14/1986, art. 10.3); el antiguo art. 61 de esa ley está derogado por la Ley 41/2002. En Madrid, el ciudadano tiene derecho a su privacidad y a la confidencialidad de sus datos sanitarios. El grado de confidencialidad de sus documentos clínicos lo decide el paciente (Ley 12/2001, art. 27.3 y 27.7). El incumplimiento del deber de confidencialidad por el personal que accede a datos de salud es una infracción sanitaria grave (Ley 12/2001, art. 144.3.l).

Claves para el examen

💡 Truco

Para la RP 1 del celador piensa en «SNC»: se ordena por Servicios, se clasifica por Normas internas y se reparte por Circuito de tramitación. Y para el traslado, el trío inseparable: paciente + enseres + historia clínica, siempre juntos.

🤓 Curiosidad

Una misma conducta tiene dos etiquetas según la norma. Si el personal no guarda la confidencialidad de los datos de salud, la Ley 12/2001 de Madrid lo considera infracción sanitaria grave (art. 144.3.l). Para el personal estatutario, el Estatuto Marco califica el quebranto de la debida reserva como falta disciplinaria muy grave (Ley 55/2003, art. 72.2.c).

📚 Normativa del tema

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