🩺 Tema 24: Documentación sanitaria
TCAE (Técnico/a en Cuidados Auxiliares de Enfermería) · Servicio Canario de la Salud · Bloque I
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Documentación sanitaria: clínica y no clínica. Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y Especializada: generalidades.
Resumen
El tema 24 del SCS pide la documentación sanitaria clínica y no clínica y los sistemas de información de Atención Primaria y Especializada. El SCS lo pregunta con definiciones de la Ley 41/2002: historia clínica, certificado médico (en 2023 se preguntó literalmente), documentación clínica, informe de alta. La documentación no clínica es la administrativa y de gestión (hoja de ingreso, citaciones, solicitudes, registros).
Ley 41/2002: documentación clínica es el soporte de cualquier tipo con datos de carácter asistencial; historia clínica, el conjunto de documentos sobre la situación y evolución clínica del paciente; certificado médico, la declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud en un momento dado. La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia; su contenido mínimo incluye documentos de enfermería (evolución y planificación de cuidados, aplicación terapéutica, gráfico de constantes); se conserva al menos cinco años desde el alta; el personal de administración y gestión solo accede a los datos de sus funciones y todo el que accede queda sujeto al deber de secreto.
Sistemas de información: el RD 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del SNS (alta, consulta externa, urgencias, atención primaria, laboratorio, imagen, otras pruebas, cuidados de enfermería e historia clínica resumida) para garantizar la interoperabilidad. En Especializada, el RD 69/2015 regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE-CMBD), integrado en el Sistema de Información Sanitaria del SNS, cuya unidad de registro es el contacto y cuyos diagnósticos se codifican con la CIE-10-ES.
Canarias: los ficheros del SCS son la «Tarjeta Sanitaria Individual», la «Historia Clínica de Atención Primaria» (antes DRAGO AP) y la «Historia Clínica de Atención Especializada» (antes DRAGO AE), con la Dirección del SCS como órgano responsable y medidas de seguridad de nivel alto en las historias clínicas. Los derechos sobre la historia de Primaria se ejercen ante las Gerencias de Atención Primaria (islas capitalinas) o las Gerencias de Servicios Sanitarios (islas no capitalinas).
Claves para el examen
- Documentación clínica: soporte de cualquier tipo con datos asistenciales.
- Historia clínica: documentos sobre la situación y evolución clínica; fin principal, facilitar la asistencia.
- Certificado médico: declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud en un momento.
- Informe de alta: lo emite el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial.
- Conservación: mínimo 5 años desde el alta de cada proceso.
- Gráfico de constantes, autorización de ingreso o informe de alta: solo obligatorios en hospitalización.
- Admisión y documentación clínica integra las historias en un solo archivo; custodia, la dirección del centro.
- RD 1093/2010: 9 informes del conjunto mínimo de datos (CMDIC), para la interoperabilidad.
- RAE-CMBD (RD 69/2015): unidad = contacto; diagnósticos con CIE-10-ES; nada de ideología, religión, origen racial ni orientación sexual.
- SCS: DRAGO AP y DRAGO AE = historias clínicas de Primaria y Especializada; seguridad nivel alto.
💡 Truco
DRAGO es el árbol símbolo de Canarias: así se llamaban los sistemas de historia clínica del SCS, DRAGO AP para Primaria y DRAGO AE para Especializada.
🤓 Curiosidad
El registro de actividad especializada no puede contener nunca la ideología, las creencias, la religión, el origen racial ni la orientación sexual del paciente: lo prohíbe expresamente el RD 69/2015.
📚 Normativa del tema
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (texto consolidado)
- Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (texto consolidado)
- Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE-CMBD)
- Orden de 24 de abril de 2013, de la Consejería de Sanidad, que modifica los ficheros «Tarjeta Sanitaria Individual», «Historia Clínica de Atención Primaria» (antiguo DRAGO AP) e «Historia Clínica de Atención Especializada» (antiguo DRAGO AE) del Servicio Canario de la Salud (BOC n.º 85, 6/05/2013)
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