🩺 Tema 11: Documentación sanitaria

TCAE (Técnico/a en Cuidados Auxiliares de Enfermería) · Servizo Galego de Saúde · Bloque II

Resumen

La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo que contiene datos e informaciones de carácter asistencial, y la historia clínica como el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Su fin principal es facilitar la asistencia; se lleva con criterios de unidad y de integración, al menos en cada centro, que la archiva en cualquier soporte (papel, audiovisual, informático) garantizando su seguridad y conservación.

Contenido mínimo de la historia clínica (art. 15): hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración, evolución, órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informes de anestesia, quirófano o parto y anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe clínico de alta. Varios de ellos (entre otros, el consentimiento, la anestesia, el gráfico de constantes y el informe de alta) solo se exigen en procesos de hospitalización.

La documentación clínica se conserva como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso, aunque no necesariamente en el soporte original. Quien elabora o accede a la información clínica debe guardar la reserva debida, y el personal de administración y gestión solo accede a los datos de la historia relacionados con sus funciones (Ley 41/2002).

Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, en pleno uso de sus facultades y después de recibir la información adecuada. Es verbal por regla general, pero se presta por escrito en las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y los que suponen riesgos notorios; el paciente puede revocarlo por escrito en cualquier momento (Ley 41/2002, arts. 3 y 8).

El Real Decreto 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del SNS, en papel o electrónicos: informe clínico de alta, de consulta externa, de urgencias y de atención primaria, informes de laboratorio, de imagen y de otras pruebas, informe de cuidados de enfermería e historia clínica resumida. Se admite fusionar el informe clínico de alta y el de cuidados de enfermería.

Servicio de Admisión y Documentación Clínica (hospitales del SERMAS): servicio central no asistencial que depende de la Dirección Gerencia, con profesionales sanitarios y no sanitarios. Gestiona los ingresos, traslados y altas y la asignación de camas, la lista de espera quirúrgica, las citas de consultas y pruebas, los justificantes de asistencia, la libre elección de especialista, hospital y médico, la coordinación con otros centros y, en urgencias, el registro de pacientes y las pulseras identificativas. También custodia, digitaliza y codifica (CIE-10) la documentación clínica en una historia clínica única y tramita los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación sobre los datos.

Sistemas de información: el servicio de Admisión es una fuente básica de datos asistenciales que, junto con la información clínica del personal sanitario, forma el Sistema de Información Clínico-Asistencial del hospital (H. U. de La Princesa).

La bioética nació en Estados Unidos a principios de los años setenta para responder a los problemas del avance de la biomedicina. Ha transformado la relación clínica: de un modelo paternalista, en el que el enfermo se limitaba a seguir las recomendaciones, a un modelo más autonomista, que obliga a informar e incorporar las preferencias del paciente. De ese modelo nace el consentimiento informado, con tres elementos: voluntariedad (decidir sin presión, manipulación ni coacción), comprensión e información adecuada (Comunidad de Madrid, Bioética y Derecho Sanitario).

Los cuatro principios de la bioética (Comisión de Ética de Andalucía): no maleficencia (evitar el daño físico, psíquico o moral), justicia (reparto equitativo de beneficios y cargas y acceso no discriminatorio a los recursos), autonomía (que las personas decidan sobre su salud y su enfermedad) y beneficencia (promover el bienestar de las personas según su propio proyecto de vida). No están en el mismo plano: no maleficencia y justicia forman el marco, de dimensión pública, y autonomía y beneficencia, el contenido de la relación clínica. Una decisión clínica se confronta primero con los principios del marco y, solo si los supera, se pondera con los del contenido.

Dilemas éticos: los analizan los Comités de Ética Asistencial, comisiones consultivas e interdisciplinares al servicio de profesionales y usuarios; en Madrid los regula el Decreto 61/2003 y se contacta con ellos a través de la Unidad de Atención al Paciente. Las instrucciones previas (Ley 41/2002, art. 11, y en Madrid la Ley 3/2005) permiten a una persona mayor de edad, capaz y libre manifestar anticipadamente su voluntad sobre sus cuidados y tratamiento (Comunidad de Madrid).

Normas legales del ámbito profesional: la Ley 44/2003 considera al Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería profesional del área sanitaria de formación profesional de grado medio, y obliga a los profesionales a respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado.

Secreto profesional: toda persona tiene derecho a la confidencialidad de sus datos de salud y quien elabora o accede a la documentación clínica debe guardar la reserva debida (Ley 41/2002). Todos los que intervienen en el tratamiento de datos tienen deber de confidencialidad, complementario del secreto profesional, y lo mantienen aunque termine su relación (LO 3/2018, art. 5). El Código Penal (art. 199) castiga a quien revela secretos ajenos conocidos por su oficio o relaciones laborales (prisión de uno a tres años) y, con más pena, al profesional que los divulga incumpliendo su deber de sigilo (prisión de uno a cuatro años e inhabilitación especial de dos a seis años).

Claves para el examen

• Historia clínica: conjunto de documentos sobre la situación y evolución clínica del paciente; fin principal: facilitar la asistencia (Ley 41/2002).
• Conservación: mínimo 5 años desde el alta, no necesariamente en el soporte original (art. 17).
• Consentimiento: verbal por regla general; escrito en cirugía y procedimientos invasores o de riesgo; revocable por escrito (art. 8).
• Gráfico de constantes y cuidados de enfermería forman parte del contenido mínimo de la historia (art. 15).
• Personal de administración: solo los datos ligados a sus funciones (art. 16).
• RD 1093/2010: 9 informes del conjunto mínimo, entre ellos el de cuidados de enfermería.
• Admisión: servicio no asistencial dependiente de la Dirección Gerencia; ingresos, traslados, altas, camas, lista de espera, citas (SERMAS).
• Archivo: historia clínica única, custodia, digitalización y codificación CIE-10 (H. U. de La Princesa).
• Bioética: nace en EE. UU. a principios de los años 70; del modelo paternalista al autonomista (Comunidad de Madrid).
• Consentimiento informado: voluntariedad, comprensión e información (Comunidad de Madrid).
• No maleficencia: no dañar; justicia: reparto equitativo; autonomía: decide el paciente; beneficencia: promover su bienestar (Andalucía).
• Primer plano (marco): no maleficencia y justicia; segundo plano (contenido): autonomía y beneficencia.
• Comité de Ética Asistencial: consultivo e interdisciplinar; en Madrid, Decreto 61/2003.
• TCAE: profesional del área sanitaria de formación profesional de grado medio (Ley 44/2003, art. 3).
• Confidencialidad: derecho del paciente (Ley 41/2002, art. 7) y deber de todos los que tratan datos, incluso al terminar su relación (LO 3/2018, art. 5).
• CP art. 199: profesional que divulga secretos: prisión de 1 a 4 años e inhabilitación de 2 a 6.

📚 Normativa del tema

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE, texto consolidado)
• Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS (BOE, texto consolidado tras el RD 572/2023)
• Servicio de Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Servicio Madrileño de Salud)
• Servicio de Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario de La Princesa (Servicio Madrileño de Salud)
• Admisión y Documentación Clínica, Hospital Universitario de Fuenlabrada (Servicio Madrileño de Salud)
• Admisión y Documentación Clínica, Hospital Central de la Cruz Roja (Servicio Madrileño de Salud)
• Bioética y Derecho Sanitario en la Comunidad de Madrid (Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad, página oficial)
• Ética y muerte digna, cap. 4 «La bioética y la muerte digna» (Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 2008)
• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE, texto consolidado)
• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (BOE, texto consolidado)
• Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (BOE, texto consolidado)

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